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■情報提供内容

※できる限り詳細な情報をご記入ください。(2,000文字まで)

事業者名
事業者所在地
商品・サービス名
契約年月日
契約金額
契約をされた方
(ご本人なのかお知り合いなのか等)
トラブル内容
その他
(KC’s事務局への伝言など)

■個人情報

※上記、「情報提供内容」の詳細をお聞きするために、また、契約書・約款などの「資料提供」をご依頼するために、事務局よりご連絡させていただく場合がございますので、「氏名」、「電話番号もしくは メールアドレス」については、必ずご記入をお願いいたします。

※それ以外の項目については任意でのご記入となります。

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